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Il trauma è la principale causa di morte in persone
tra 1 e 40 anni, comporta spesso esiti fisicamente
invalidanti.
Visto che il trauma non è sinonimo di calamità e per
definizione è un evento dovuto al caso è
PREVENIBILE.
Da uno studio inglese risulta che un terzo delle
morti per trauma dopo l’arrivo in ospedale era da
considerarsi EVITABILE, intendendo per morte
evitabile ogni decesso non causato dalla gravità
delle lesioni riportate ma dall’inadeguatezza delle
cure ricevute.
Un primo elemento che va ad influenzare in maniera
significativa l’esito di un intervento su un
traumatizzato è il fattore TEMPO:
MINORE E’ IL TEMPO CHE INTERCORRE TRA EVENTO ACUTO E
PRIMO TRATTAMENTO QUALIFICATO E MIGLIORI SARANNO LE
POSSIBILITA' DI SOPRAVVIVENZA E DI RECUPERO
FUNZIONALE DEL SOGGETTO RIMASTO VITTIMA DI UN EVENTO
TRAUMATICO.
Comprendiamo quindi quanto sia importante agire
precocemente e con equipe che abbiano i mezzi e la
preparazione necessaria a garantire trattamenti
corretti sia di base che avanzati direttamente sul
luogo dove il trauma si è verificato.
Per capire meglio teniamo presente che:
- circa il 50% di morti in seguito a trauma
avvengono nei primi minuti dall’evento traumatico,
la morte avviene per lesioni non riducibili da
nessun tipo di intervento;
-
circa il 30% di morti in seguito a trauma
avvengono nelle prime ore dall’evento traumatico,
queste morti possono essere ridotte con interventi
mirati a stabilizzare i parametri vitali e mediante
trattamenti corretti;
- circa il 20% delle morti avvengono dopo
giorni o settimane dall’evento traumatico, in
seguito a complicanze tardive durante la degenza in
ospedale.
Possiamo quindi capire il significato della
cosiddetta
GOLDEN HOUR (ora d’oro) così definita perché
alla luce di studi condotti e dei dati sopra
riportati, si è visto che gli interventi giusti
attuati nei tempi immediatamente prossimi all’evento
traumatico vanno ad incidere in maniera
significativa sulla riduzione della mortalità e gli
esiti invalidanti conseguenti a trauma.
Le cause di morte e di danni secondari nei
traumatizzati, oltre che dovute agli effetti diretti
dell’impatto iniziale, sono provocate
dall’instaurarsi di alterazioni fisiopatologiche,
che con trattamenti tempestivi adeguati, potrebbero
essere evitati o ridotti come la anossia, l’ipercapnia,
l’ipotensione nonché alterazioni conseguenti
esecuzioni tardive e scorrette di manovre e di
interventi.
Poiché la percentuale maggiore di decessi
conseguenti a trauma avviene prima dell’arrivo in
ospedale, appare evidente che uno degli obiettivi da
raggiungere è quello di migliorare la qualità del
soccorso in questa fase dell’emergenza.
Questo manuale nasce con l’obiettivo di trattare le
tematiche riguardanti il traumatizzato e fornire
tutte le informazioni sulle procedure di primo
trattamento traumatologico che rispettino le linee
guida al fine di evitare interventi approssimati,
improvvisati e disomogenei in tutte quelle
situazioni di emergenza traumatologica che avvengono
fuori dalla struttura ospedaliera.
Il coordinamento e quindi l’organizzazione di tutte
le azioni di soccorso stanno alla base di una buona
gestione dell’intervento sul traumatizzato; azioni
che iniziano dalla fase di allertamento alla
centrale operativa 118 e si concludono con l’arrivo
del traumatizzato presso una struttura ospedaliera
adeguata per il trattamento definitivo.
Tutti questi interventi sono riassunti nella
CATENA DELLA
SOPRAVVIVENZA NEL TRAUMATIZZATO
-
ALLERTAMENTO
-
TRIAGE
-
TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO
-
CENTRALIZZAZIONE
-
TRATTAMENTO INTRAOSPEDALIERO
Il primo anello della catena è determinante
ed implica l’importanza di allertare precocemente e
in maniera corretta il sistema di soccorso esistente
in un determinato territorio da parte di tutti
coloro che sono testimoni o coinvolti in un evento
traumatico, un ritardo o una mancanza di allarme
alla C:O: 118 comporta un conseguente ritardo o un
mancato invio di soccorsi.
Il secondo anello presuppone, all’arrivo
sulla scena del trauma, l’effettuazione di una
scelta sulle priorità di trattamento da effettuare
in base alla gravità ed al numero di soggetti
coinvolti.
Il terzo anello comprende il trattamento da
effettuare direttamente sulla vittima nel luogo
dell’evento, questo può essere di base se attuato da
equipaggi formati da personale volontario, o
avanzato se presente personale sanitario
professionista dell’emergenza.
Il quarto anello comporta il trasporto del
traumatizzato presso la struttura ospedaliera
indicata dalla CO 118 idonea a trattare il paziente
in base alle alterazioni riportate in seguito a
trauma.
Il quinto anello comprende il trattamento che
avviene all’interno della struttura ospedaliera.
Arrivare a garantire un soccorso tempestivo ed
adeguato, sia in termini di valutazione che di
trattamento sui soggetti vittime di trauma, in fase
preospedaliera, ha un’unica finalità cioè quella di
ridurre la mortalità e i danni secondari conseguenti
al trauma.
In base alle lesioni riportate, alle condizioni
cliniche e alla dinamica dell’evento, si può
effettuare uno “scoop and run” ovvero trasportare
velocemente il paziente verso l’ospedale giusto o
uno “stay and play” cioè stabilizzare la vittima e
poi trasportarlo all’ospedale più idoneo a
riceverlo.
Risulta evidente e necessario formare tutti coloro
che effettuano servizi di emergenza
extraospedaliera su quelle che sono le modalità di
intervento corretto, seguendo linee guida
riconosciute che garantiscono l’efficacia delle
procedure e delle tecniche attuate oltre a garantire
l’uniformità di trattamento come avviene in altri
paesi e in altre realtà nazionali.
Prima di parlare dell’argomento specifico occorre
ricordare alcuni elementi che stanno alla base di un
buon intervento su uno scenario di trauma e che,
chiunque sia chiamato ad intervenire in questo tipo
di emergenza, è opportuno conosca e tenga sempre
presente:
-
Le difficoltà nelle emergenze traumatologiche
nascono dall’impossibilità di prevedere e quindi
codificare i vari tipi di interventi.
- L’unica garanzia per compiere interventi corretti
è quella di perseguire gli obiettivi conosciuti da
tutti coloro che operano in questo specifico
settore.
- Avere a disposizione attrezzature e mezzi, ma non
conoscerne l’uso corretto equivale a costituire un
pericolo per il soggetto che si va a soccorrere.
- Per poter agire efficacemente, ognuno per le
proprie competenze, è necessario acquisire le
conoscenze e la manualità nell’uso di dispositivi e
tecniche seguendo dei corsi teorico-pratici e non
imparando sul campo.
Le situazioni di trauma dove siamo chiamati ad
intervenire non costituiscono né il momento, né il
luogo dove imparare ad agire! Il tempo concesso per
pensare qual è il trattamento giusto in quella
determinata situazione è estremamente breve e deve
presupporre quindi una conoscenza acquisita
precedentemente.
La scelta di eseguire qualsiasi manovra sul
traumatizzato presuppone sempre una fase di attenta
valutazione della situazione dove stiamo operando se
ciò, per non conoscenza o eccessiva fretta, non
avviene si va ad aumentare considerevolmente la
possibilità di compiere errori che talvolta
risultano fatali per il ferito.
La formazione in questo settore dell’emergenza
attraverso corsi teorico-pratici permetterà di
raggiungere importanti obiettivi quali:
-
dare al maggior numero di persone, siano essi
professionisti o meno, le conoscenza per poter
effettuare il primo trattamento sul traumatizzato in
maniera corretta;
- uniformare gli interventi affinché tutti mettano
in atto comportamenti prestabiliti da protocolli
riconosciuti internazionalmente come più validi ed
efficaci;
- addestrare le persone ad agire ma anche a
comportarsi correttamente di fronte a situazione di
emergenza traumatologica.
Quanto detto è per assolvere a quello che
rappresenta l’unico obiettivo comune a tutti coloro
che operano in questo settore, ovvero limitare le
morti precoci e soprattutto evitabili nonché i danni
secondari o permanenti in seguito a trattamenti
scorretti durante il primo soccorso a soggetti
traumatizzati.
La regola principale di un soccorritore è quella di
eseguire una attenta valutazione dello scenario del
trauma prima di compiere qualsiasi manovra, ciò
risulta indispensabile per evitare un eventuale
coinvolgimento di altri soggetti o degli stessi
soccorritori e, inoltre, l’osservare la dinamica del
trauma può orientare sul tipo di trattamento da
attuare e quindi sul tipo di lesioni che il ferito
può avere riportato. Vedremo di seguito quali
saranno gli scenari che ci possono fare sospettare
lesioni maggiori.
VALUTAZIONE DELLA
DINAMICA DELL’EVENTO TRAUMATICO
DINAMICHE A RISCHIO
(dinamica maggiore)
-
Caduta da altezza superiore a 5 metri
- Impatto ad alta velocità
- Estricazione complessa
- Espulsione dal veicolo
- Incendio dell’automezzo
- Coinvolgimenti mezzi pesanti
- Morte di un passeggero
- Esplosione
- Ferita da arma bianca
- Ferita da arma da fuoco
- Motociclista o ciclista sbalzato
- Ribaltamento del mezzo
- Intrusione delle lamiere all’interno del mezzo
INDICATORI CLINICI DI
LESIONI MAGGIORI
-
Ferite penetranti testa, torace, collo, addome
- Traumi toracici con lembi mobili
- Frequenza respiratoria superiore a 30 atti al
minuto o inferiore a 12 atti/min
- Trauma addominale con P.A. inferiore a 90mm/hg
- Trauma cranico con GCS inferiore a 13
- Trauma spinale
- Presenza di frattura di 2 ossa lunghe
- Ustioni di II e III grado maggiore del 30% della
superficie corporea
- Età della vittima minore di 5 anni o superiore a
55 anni.
Fasi di intervento:
La prima fase di intervento è rappresentata
dall’arrivo della richiesta di soccorso alla CO 118.
in base alle informazioni ricevute, la Centrale
invierà il mezzo sul luogo dell’evento.
In questa fase si stabilirà chi dell’equipaggio sarà
il team-leader che, oltre ad attribuire i ruoli ai
componenti della squadra, si assumerà l’onere di
eseguire tutte le valutazioni sulla vittima.
Un altro componente della squadra avrà il compito di
“tenere la testa” ed assumerà il ruolo di Leader di
manovra.
La seconda fase dell’intervento consiste
nell’arrivo dell’equipaggio sul luogo dell’evento e
della valutazione dello scenario; da questa prima
valutazione possiamo risalire alla dinamica che ha
provocato il trauma, elemento determinante per fare
una prima previsione sulle lesioni riportate dal o
dai feriti. Se ci fossero dei pericoli ad
avvicinarsi alla scena è necessario comunicare
immediatamente con la Centrale per avere istruzioni.
L’equipaggio dell’ambulanza deve SEMPRE verificare
che esistano le condizioni per operare entro i
limiti di sicurezza.
La terza fase dell’intervento consiste
nell’arrivo sulla vittima con l’immediata
valutazione dei parametri vitali (valutazione
rapida), comunicazione con la Centrale per decisione
di modello operativo per seguire poi con la
valutazione primaria, l’immobilizzazione ed il
trasporto in ospedale.
VALUTAZIONE RAPIDA
È UNA GLOBALE E RAPIDA OCCHIATA DELLA
VITTIMA, SI SENTE SE È PRESENTE IL POLSO RADIALE, CI
SI ACCERTA SE LA VITTIMA È VITALE, SI SENTE SE LA
CUTE È FREDDA E SUDATA, SI DA’ UNO SGUARDO PER
VALUTARE LA PRESENZA DI EMORRAGIE MASSIVE.
ALGORITMO VALUTAZIONE
PRIMARIA
FASE A
Posizione neutra della testa
Pervietà delle vie aeree
Applicazione del collare cervicale
Somministrazione ossigeno ad alto flusso
FASE B
Verifica del respiro (se assente entra in algoritmo
BLS)
Tipo di respiro
Guarda e palpa il torace
Controllo frequenza respiratoria
FASE C
Controllo polso radiale (se assente controlla il
carotideo)
Controllo frequenza cardiaca
Controllo emorragie
Controllo cute
FASE D
Rivalutazione dello stato di coscienza
A = alert (sveglio)
V = verbal (risponde agli stimoli verbali)
P = painfull (risponde agli stimoli dolorosi)
U = unresponsive (non risponde)
FASE E
Controllo lesioni
Protezione termica
FASE A: airway
Garantire e mantenere la pervietà delle vie aeree e
stabilizzare il rachide cervicale.
- Stabilizzare il rachide cervicale con il
mantenimento della posizione neutra della testa che
si ottiene tenendo la testa con tutte e due le mani
e prendendo come punto di riferimento lo sguardo
della vittima che deve essere rivolto in avanti e
con le orecchie allineate alle spalle ed evitando
così movimenti di estensione e rotazione del rachide
cervicale stesso.
- Esplorare il cavo orale per liberarlo da eventuali
corpi estranei
- Se necessario sollevare il mento
- Applicare collare cervicale
- Applicare Ossigeno a 10/12 litri al minuto
CHI SI OCCUPERA’ DI MANTENERE LA POSIZIONE NEUTRA
DELLA TESTA SARA’ IMPEGNATO IN QUESTA MANOVRA
DURANTE TUTTA LA PROCEDURA FINO A CHE LA VITTIMA NON
VERRA’ FISSATA SU UN MEZZO DI IMMOBILIZZAZIONE
TOTALE.
FASE B: breathing
Garantire e mantenere una respirazione od una
ventilazione efficace.
- Verificare che la vittima respiri, se non respira
si interrompe la valutazione e si entra
nell’algoritmo del BLS
- Se il respiro è presente, valutare la frequenza e
la profondità degli atti respiratori ( il respiro
non è efficace se supera i 30 atti respiratori al
minuto o se è al di sotto dei 12 atti)
- Si osserva il torace e si guarda se il torace si
espande in maniera simmetrica
- Si controlla la presenza di ferite
FASE C: circulation
Garantire e mantenere un circolo adeguato ed il
controllo delle emorragie.
- Si tamponano eventuali emorragie evidenti
- Si ricerca il polso radiale (se questo non è
presente si va a ricercare il polso carotideo e se
anche questo non è presente si entra nell’algoritmo
del BLS);
- Se il polso radiale è presente si valuta la
frequenza cardiaca
- Si tocca la cute per sentire se è sudata e fredda
FASE D: disability
Rapida valutazione dello stato neurologico:
Valutazione dello stato di coscienza mediante: A V P
U
-
A = vittima vigile e sveglia
-
V = vittima che risponde solo agli stimoli verbali
-
P = vittima che risponde solo agli stimoli dolorosi
-
U = vittima che non risponde
FASE E: exposure
Valutazione di tutto il corpo per controllo delle
lesioni riportate. Si consiglia di cambiarsi i
guanti.
Ispezione della testa:
Ricerca di ferite, fratture delle ossa craniche
ematomi, emorragie
Ispezione del collo
Ispezione del torace:
rivalutazione della frequenza respiratoria
ricerca di ferite anche nella parte posteriore.
Ispezione dell’addome:
Ferite, ematomi.
Ispezione del bacino:
Ferite, ematomi
Ispezione degli arti:
Per evidenziare deformità, lesioni, ferite e
dolorabilità
Far muovere i piedi e far stringere le mani.
PROTEGGERE LA VITTIMA
DALL’IPOTERMIA utilizzando tutti gli accorgimenti a
nostra disposizione.
Tutte le volte che ci
troviamo di fronte ad un problema in una qualunque
delle fasi di valutazione contattare sempre la
Centrale 118.
ALCUNE TIPOLOGIE DI
TRAUMA
TRAUMA TORACICO
I traumi toracici sono la causa del 25% dei decessi
per trauma.
Le cause di morte immediate sono date dalla rottura
del cuore o dei grossi vasi; le morti precoci si
verificano entro le tre ore dall’evento e sono
dovute all’instabilità cardiorespiratoria
conseguente ad ostruzione delle vie aeree,
pneumotorace iperteso, tamponamento cardiaco; le
morti tardive sono dovute ad una insufficienza
respiratoria post traumatica e alle infezioni.
Un trauma compressivo del torace può determinare
fratture costali multiple, gli atti respiratori sono
frequenti e superficiali per ridurre il dolore. Alla
palpazione del torace si sentono dei crepitii ossei.
PNEUMOTORACE APERTO
(ferita toracica
soffiante)
Quando una lesione alla parete toracica mette in
comunicazione il cavo pleurico con l’esterno, basta
chiudere con una garza sterile la lesione fissando
la medicazione su tre lati in modo da formare una
valvola unidirezionale.
Già al momento della valutazione dello scenario è
possibile sospettare la presenza di trauma toracico.
Se al momento della fase B della valutazione
primaria per cui dopo aver scoperto il torace si
notasse difficoltà respiratoria, deviazione della
trachea, asimmetria del torace e all’ispezione
crepitii, si avverte subito la CO 118.
TRAUMA ADDOMINALE
Le strutture addominali hanno un alto indice di
esposizione all’evento traumatico e se il trauma non
è diagnosticato rimane frequente causa di morte
evitabile.
Esiste la possibilità che una lesione addominale
provochi emorragia o peritonite con gravi
conseguenze.
L’attenta ricognizione dello scenario è la più
importante fonte di informazione.
SEGNI DI LESIONE
ADDOMINALE
-
Dolore prima moderato ma rapidamente intollerabile
- Crampi
- Nausea
- Debolezza
- Sete
- Lacerazioni evidenti o ferite perforanti
dell’addome, della pelvi, del basso torace o della
schiena
- Tosse o vomito con emissione di sangue
- Posizione antalgica (gambe sollevate per ridurre
la tensione dei muscoli addominali)
- Tutti gli altri segni di shock
FERITE DELL’ADDOME
Le cause possono essere diverse: ferite da arma
bianca, da arma da fuoco etc.A seconda che la ferita
raggiunga o meno la cavità peritoneale si parlerà di
ferite PENETRANTI e in questo caso si cercherà
sempre un foro d’uscita, e NON PENETRANTI.
Nel caso di oggetti conficcati non si deve mai
rimuovere l’oggetto in questione perché potrebbe
scatenare un’emorragia massiva.
Si deve inoltre esporre l’area della ferita
tagliando i vestiti ma stando sempre attenti a non
spostare l’oggetto, si deve immobilizzare l’oggetto
conficcato con una medicazione a tampone fissata con
cerotto ( cravatta ). Si trasporta con precauzione
il paziente.
EVISCERAZIONE
Se ci troviamo in presenza di una ferita addominale
dalla quale escono dei visceri non si deve cercare
in nessun modo di riposizionarli all’interno. Si
deve esporre la ferita tagliando i vestiti, quando è
possibile si può far flettere le ginocchia a livello
delle anche per ridurre la pressione sui muscoli
addominali, si copre l’organo esposto con teli
sterili o garze che non sfilaccino e si bagna con
soluzione salina sterile e si copre tutto con telo
termico.
TRAUMA IN GRAVIDANZA
Quando ci troviamo di fronte ad una vittima in
gravidanza, dobbiamo considerare che, oltre a
trattare la donna, dobbiamo pensare anche al feto.
Ci sono degli accorgimenti per aiutare madre e
figlio nel miglior modo possibile:
- Maggior apporto di ossigeno
Posizionamento adeguato, si usano i mezzi
convenzionali evitando costrizione a - - livello
addominale e con l’accortezza di sollevare la parte
destra del corpo a favore della sinistra per evitare
la compressione cavale.
Il miglior trattamento per il feto consiste nel
fornire il trattamento migliore alla madre.
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